Niños: cómo prevenir la hemorragia digestiva

Para los padres, la presencia de sangre en las deposiciones o en el vómito de sus  hijos provoca casi siempre gran alarma. Su conducta habitual es la de acudir a un Servicio de Urgencia o bien comunicarlo a su pediatra en forma inmediata.

El pediatra, debido a  que la hemorragia digestiva es infrecuente en lactantes y niños, remite generalmente el caso al gastroenterólogo. Para este último, la atención de estos pacientes constituye un desafío, ya que debe valorar rápidamente al niño para poder precisar la cuantía de la hemorragia, y al mismo tiempo establecer la causa e iniciar un tratamiento.

Muchas lesiones que sangran del tubo digestivo, aunque sean pequeñas, son potencialmente graves y pueden llegar a producir pérdidas de sangre cuantiosas, que provocan anemia aguda y shock.

• En la evaluación de estos pacientes, es necesario poder contestarse las siguientes preguntas:
• ¿Tiene el niño realmente una hemorragia digestiva?
• ¿Se trata de una hemorragia grave, y el niño debe hospitalizarse de inmediato?
• ¿Cuál es la causa de la hemorragia?
• ¿Tiene el niño realmente una hemorragia digestiva?

¿Qué es?

Se entiende por hemorragia digestiva la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es aquella que se produce en el esófago, estómago o duodeno (el duodeno es la primera parte del intestino delgado), y se caracteriza por la presencia de sangre en los vómitos y en las deposiciones. La hemorragia digestiva baja no se manifiesta por vómitos con sangre, sino sólo por la eliminación de sangre por el ano.

Cuando la hemorragia acaba de ocurrir, la sangre tiene el color rojo característico (sangre fresca); en cambio, cuando la sangre ha tenido un contacto prolongado (de varias horas) con el jugo gástrico o con el contenido intestinal, toma un color negro, lo que se manifiesta por la presencia de vómitos negruzcos y deposiciones de un color negro muy oscuro, parecido al color del alquitrán.

Detalles del problema

Hay casos confusos en los cuales el niño tiene vómitos o deposiciones con sangre, pero la sangre no se ha originado en el tubo digestivo del niño, sino que ha sido deglutida por éste. Un ejemplo de esta situación es la aparición de vómitos con sangre en recién nacidos en las primeras 12 o 24 horas de vida, por ingestión de sangre materna durante el parto, o en días posteriores, por la ingestión de sangre del pezón materno cuando se han producido grietas en esa zona.

Si existe la duda acerca de si la sangre presente en el vómito es materna o corresponde a sangre del niño, se puede realizar un examen (Test de Apt), que permite detectar la presencia de hemoglobina fetal propia de la sangre del recién nacido y de este modo aclarar el diagnóstico.

Niños mayores, preescolares o escolares que tienen epistaxis (“sangre de narices”) también pueden tener vómitos sanguinolentos cuando degluten la sangre que se ha originado en sus fosas nasales.

Hay que tener presente, además, que algunos alimentos y medicamentos pueden cambiar el color de las deposiciones, dando lugar a deposiciones o vómitos que por su color confunden incluso a médicos con experiencia, haciéndoles pensar que se trata de sangre. Podemos decir entonces que la deposición negra o roja no siempre se debe a la presencia de sangre. La ingestión de espinaca o de medicamentos con hierro, carbón o bismuto, pueden impartir un color negruzco a la deposición, simulando la presencia de sangre. Asimismo, la ingestión de betarragas o de algunos alimentos con colorantes rojos, tiñen la deposición de un color rojo similar al color de la sangre.

¿Se debe hospitalizar al niño?

Es difícil precisar a simple vista la cuantía de una hemorragia digestiva, por lo que la apreciación de los padres suele ser exagerada. Es útil establecer este dato, tratando de determinar si se trata de gotas, o de un volumen equivalente a una cucharada, a una taza, etc.

Además de tratar de precisar estos datos, el médico debe hacer un examen físico acucioso, determinando la frecuencia cardiaca, presión arterial, palidez de piel y mucosas, etc., y un examen hematológico para objetivar la presencia de anemia.

Si el niño tiene una anemia importante, aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia), caída de la presión arterial o continúa sangrando, debe ser hospitalizado de inmediato.

¿Cuál es la causa de la hemorragia?

La hemorragia  digestiva puede ser producida por muchas causas. Puede ser un síntoma más de una enfermedad  generalizada grave (hematológica o infecciosa), como leucemia, septicemia, etc., o bien deberse a la aparición de lesiones locales del tubo digestivo.

La historia clínica y el examen físico permiten orientarse hacia alguna de las distintas causas y la confirmación se hace habitualmente con exámenes, entre los cuales el más utilizado es el estudio endoscópico que permite la visualización directa de las lesiones. Si se trata de una hemorragia digestiva alta, el examen más útil es la esófago-gastro-duodenoscopía, que como su nombre lo indica permite la visualización del interior del esófago, estómago y duodeno.

En el caso de una hemorragia digestiva baja, el estudio endoscópico más útil es la colonoscopía que permite la visualización de todo el intestino grueso, recto y también de la última porción del intestino delgado. Si se sospecha la existencia de un divertículo de Meckel el examen más apropiado es la cintigrafía con tecnecio marcado. En casos más complicados de hemorragia severa de causa no precisada, se puede hacer un estudio con glóbulos rojos marcados con isótopos radioactivos, examen que puede precisar el sitio de la hemorragia.

A continuación se señalan causas frecuentes de hemorragia digestiva:

1)Causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta:

Esofagitis, gastritis agudas (asociadas a enfermedades graves y medicamentosas), úlcera péptica y várices esofágicas por hipertensión portal.

2)Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja:

a)Sin diarrea: Fisuras anales, pólipos rectales, divertículo de Meckel, invaginación intestinal.

b)Con diarrea: Enterocolitis bacterianas, enterocolitis parasitarias, alergia a la proteína de leche de vaca, enterocolitis necrotizante, síndrome hemolítico-urémico y enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn).

¿Se pueden prevenir algunas causas de hemorragia digestiva?

• Se pueden prevenir las gastritis medicamentosas, las fisuras anales, las enterocolitis bacterianas y parasitarias, y el síndrome hemolítico-urémico.
• Las gastritis medicamentosas se pueden prevenir evitando el uso indiscriminado de antiinflamatorios no esteroidales que las producen (ácido acetilsalicílico, naproxeno, diclofenaco e ibuprofeno).
• Habitualmente se abusa en el uso de estos medicamentos en el tratamiento del síndrome febril en el niño. En este sentido se deben utilizar otros antipiréticos (medicamentos que bajan la temperatura) que le recomiende su médico, dejando para casos muy especiales el uso de los antiinflamatorios señalados.
• Las fisuras anales se pueden prevenir con el tratamiento adecuado del estreñimiento.
• Las enterocolitis bacterianas y parasitarias con medidas higiénicas adecuadas y el síndrome hemolítico-urémico, evitando dar al niño carnes insuficientemente cocidas.

Por: Dr. Francisco Larraín, gastroenterólogo infantil.