Trastorno de déficit atencional y sus consecuencias en la autoestima
La pandemia, las clases online y el estrés de los niños y padres frente a una situación de incertidumbre generalizada han agudizado las dificultades del aprendizaje escolar. En este escenario, los niños que padecen Trastorno de Déficit Atencional e Hiperactividad (TDAH) tienen una carga adicional.
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El psiquiatra infanto-juvenil Dr. Julio Volenski, autor del libro «Déficit atencional: amar, educar, incluir» (Editorial Urano), explica que cuando León Eisenberg declaró que el TDAH era un ejemplo de enfermedad inventada aludía al sobrediagnóstico, no a la inexistencia del cuadro. El sobrediagnóstico ocurre cuando no se consideran todas las variables y no se hace un análisis clínico exhaustivo. «Si solo nos basamos en una pauta de síntomas o conductas, sin considerar lo que hay detrás de ellas (trasfondo intrapsíquico), podríamos llamar TDAH a cualquier movimiento excesivo, disminución de atención, hiperactividad o impulsividad en el niño. Y eso sería un tremendo error, porque las medidas terapéuticas serían desacertadas en muchos de esos casos. A mi entender, eso es lo que Eisenberg quiso decir», explica. Según el Dr. Volenski, quien es director del Instituto Teletón de Iquique, hay evidencia acumulada hace décadas respecto a la existencia del déficit atencional. Pero esta misma evidencia obliga a considerar todas las variables y no solo un listado de síntomas. Asimismo, hay que tener en cuenta todas las medidas terapéuticas disponibles porque el medicamento es solo una de ellas. En su libro, el psiquiatra infanto-juvenil propone un enfoque multidisciplinario que aúna los esfuerzos de la familia, los profesores y el médico. También llama a no perder de vista al niño en sí mismo: su desarrollo, sus sentimientos y su mundo. Desde que el pediatra británico George Still describió el déficit atencional, a principios del siglo pasado, el enfoque ha ido cambiando. Desde poner el foco solo en la hiperactividad, pasando luego a la desatención y teniendo entremedio modelos biologicistas que lo consideraban como disfunción cerebral mínima. Según Volenski, desgraciadamente hoy en día sigue primando el considerar síntomas superficiales con acento en lo externo: se percibe un niño con hiperactividad, inquieto, que no se concentra e impulsivo. Pero no se consideran las bases neuropsicológicas, la alteración de las funciones ejecutivas, ni lo que ocurre en la autoestima y en lo intrapsíquico. Lamentablemente, los cambios en la historia del déficit atencional —hoy llamado TDAH— no están apuntando al fondo de la situación. Pero un enfoque diagnóstico colaborativo entre quienes más conocen al menor (padres, profesores y médicos) sí puede llegar al trasfondo psicológico del niño explicando lo que vemos en la forma de síntomas. «Es como un iceberg, necesitamos ir a buscar lo que está debajo de lo que se ve superficialmente», explica el doctor. Creo que fue por el uso de tablas de medición. Por ejemplo, el test de Conners, cuya utilidad no está en hacer diagnóstico sino en ser una herramienta de sospecha. Pero es el doctor, en conjunto con la información que entrega la familia y los profesores, quien debe hacer una evaluación clínica y realizar un análisis para luego plantear un diagnóstico. Otra razón se debe al error de diagnosticar considerando como lista de chequeo los síntomas descritos en clasificaciones internacionales como CIE-10 o DSM-5, pero que en realidad son elementos de alcance estadístico más que de diagnóstico diferencial. A lo largo del ciclo vital podemos notar algunos elementos de sospecha. Cuando un niño es muy inquieto (incluso desde el vientre materno), cuando nace y presenta alteraciones de sueño desde temprana edad, cuando la exploración del mundo se hace de manera intensa y poco organizada, con inquietud y con riesgo de accidentes. Más tarde, en la etapa escolar, el niño tiene dificultad para realizar una tarea en la que se requiere un esfuerzo mental sostenido, le cuesta esperar turnos, deja las tareas hasta la mitad o no alcanza a copiar lo que está en la pizarra. Todos estos son elementos de sospecha, pero no hay un elemento claro o característico. Hay que analizar el conjunto de la situación. Ninguna conducta o síntoma en sí misma puede ser categórica para el diagnóstico. En todo caso, la mayoría de los casos de TDAH se asocian con hiperactividad. En más de un 70% existen síntomas combinados de déficit atencional más hiperactividad. Del 30% restante, la mitad tiene un predominio de desatención con muy poca hiperactividad y la otra mitad tiene un predominio de hiperactividad con muy poca disminución de su capacidad atencional. En todo cuadro de la psiquiatría infanto-juvenil hay implicación de variables neurobiológicas, psíquicas, relaciónales y todo el vivenciar del niño. Por ende, pensando en la variable neurobiológica sí existe posibilidad de mayor expresión en términos genéticos, es decir, puede ser hereditario. De esta manera, vemos que los padres con TDAH cuentan con mayor posibilidad de tener un hijo con el trastorno, o si hay un hermano que lo tenga también existe mayor posibilidad de que el otro lo presente. Pero no podemos prejuiciar a toda una familia. Es cierto que hay más predisposición genética, pero como existen tantas variables involucradas se debe observar a cada niño en particular. Por otra parte, al haber un componente neuromadurativo debemos mencionar situaciones predisponentes capaces de afectar tempranamente el desarrollo cerebral. Por ejemplo, prematurez excesiva o contacto del niño durante el embarazo o primera infancia con algún tóxico (metales pesados como el plomo y otros). El cuadro se ha mantenido en el tiempo, pero hoy se conoce más que antes y se hacen mejores diagnósticos. Esto en la medida que utilizamos metodologías adecuadas y trabajamos con la familia y los profesores. Hoy se nota más porque hay mayor exigencia académica, las jornadas son más largas, las temáticas son más complejas, hay mayor estrés académico y expectativas para los niños. Con la educación remota, dependiendo del estilo de aprendizaje del niño, el TDAH es más notorio porque se le añade una dificultad adicional. El cuadro en sí mismo no está en aumento. Solo que, dadas las condiciones actuales, se expresa con mayor intensidad. Los profesores tienen formación en el ámbito académico y pedagógico, pero no en lo clínico. Por lo tanto, es fundamental que ellos conozcan el diagnóstico de TDAH y los cuadros clínicos con los que suele confundirse para que no piensen que determinado síntoma es indicativo del cuadro y lo deriven en forma errada. Por eso, el Programa de Intervención Comunitaria que hemos desarrollado comienza con la capacitación de los profesores para reconocer con mayor precisión y anticipación tanto el TDAH como otros cuadros similares. El diagnóstico diferencial lo hace un médico, pero la sospecha parte por el profesor o por la familia. Hemos mencionado la importancia del diagnóstico oportuno y de que este se haga en conjunto con la familia, el profesor y el doctor. Pero una vez confirmado es imperativo el tratamiento, ya que de esta manera prevenimos daños en la autoestima. «Estos niños se empiezan a sentir mal y a pensar que no tienen las capacidades para mantenerse en el colegio, porque a veces son excluidos ya que no respetan turnos, o son víctimas de bullying porque los compañeros no saben de esto y los molestan. Son niños que les cuesta avanzar académicamente, tienen riesgo de fracasar en el colegio, riesgo de ser muy presionados por padres y profesores. Esto los lleva a tener una carga angustiosa», sostiene el doctor. Además, se suman alteraciones emocionales y anímicas en el niño. Al tener una conducta hiperactiva empieza a juntarse con los que más perturban la clase y el grupo se potencia en impulsividad, teniendo a futuro trastornos conductuales que van creciendo. Y mientras más grande, más difícil se hace el manejo. De ahí la importancia de diagnosticar oportunamente con enfoque amplio, no solo basado en el uso de medicamento. De todos los medicamentos que se pueden utilizar el que ha tenido mejores resultados y con la menor cantidad de posibles efectos secundarios es el Metilfenidato, en sus distintas formas de liberación y que difieren en el tiempo de acción. Bien usado, bien graduado y en dosis adecuada este fármaco es muy seguro. Sin embargo, como sucede con cualquier medicamento, la familia tiene que estar atenta para advertir oportunamente algún efecto secundario, aunque es poco frecuente. Las eventuales molestias pueden resolverse informando al doctor. El aporte de la psicología en este tema es amplio, ya que puede haber importante afectación de la autoestima. Pueden existir alteraciones anímicas, emocionales y del comportamiento, no solo el que está mediado por una disfunción neurobiológica, sino también de tipo voluntario, con conductas de defensa frente al bullying o conductas de evitación frente a tareas consideradas como inalcanzables para este niño. En este sentido la psicología puede ir creando y enseñando formas de autocontrol, de enfrentamiento de la realidad, de responder a la alteración en la autoestima y del estrés asociado al TDAH. La psicología puede ayudar, además, en el diagnóstico, ya que puede ver el trasfondo del cuadro mismo. Por ejemplo, evaluando las funciones ejecutivas y las consecuencias intrapsíquicas, haciendo un estudio de relaciones objétales, un estudio proyectivo, evaluando sus sentimientos, las percepciones y el autoconcepto del niño. Cuando hablamos de un cuadro con una base neurobiológica, con incidencia del ámbito psíquico y relacional, es difícil prevenir. Pero se abre un mundo distinto cuando lo pesquisamos a tiempo y prevenimos las consecuencias. Podemos prevenir problemas de autoestima, anímicos, emocionales, académicos, relaciónales y posibles cursos hacia trastornos de conducta más severos o abuso de sustancias. Hay evidencia de que el niño con TDAH no diagnosticado y sin tratamiento tiene mayor probabilidad de caer en el abuso de sustancias. Es un imperativo ético de la medicina infanto-juvenil hacer un diagnóstico oportuno y dar tratamiento adecuado en caso de déficit atencional. Tenemos que ir a buscar este diagnóstico, pesquisarlo a tiempo y prevenir sus consecuencias. [irp posts=»7901″ name=»Hijos: cosas esperables para cada edad»]
Si bien hace unos años hubo polémica por las declaraciones del psiquiatra norteamericano León Eisenberg sobre el TDAH, muchos especialistas reconocen que este trastorno sí existe, pero que habría un sobrediagnóstico y, lo que es peor, una sobremedicación ante la falta de marcadores objetivos para determinarlo.
La punta del iceberg
¿Por qué se produjo un sobrediagnóstico de TDAH en Chile?
¿Qué signos pueden hacer sospechar a los padres como para pedir la evaluación de su hijo?
¿Existen niños con más predisposición a padecer TDAH?
Dejando fuera el sobrediagnóstico, ¿cree que hoy existen más niños con TDAH?
¿Qué rol cumplen los profesores en este tema?
Consecuencias diversas del déficit atencional
A su juicio, ¿cuál es el tratamiento farmacológico con mejores resultados?
¿Cuál es el rol de la psicología en el tratamiento?
¿Qué podemos hacer en términos de prevención del TDAH?